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委托人:                                                                                                                                   。

受托人:                                                                                                                                   。

现委托                  在我             与             一案中,作为我参加执行程序的委托代理人。委托权限如下:

                                                                                                                                                                                                                               

                                                                                                                                                                                                                                     

                                                                    。  


委托人:(签名或盖章)

       年   月    日

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