民事反诉书 （公民提起民事反诉用）

民事反诉书

（公民提起民事反诉用）

  反诉原告（本诉被告）：X X X,男/女，X X X X年X月X X日出生，X族,...（写明工作单位和职务或职业），住......。联系方式：......。

  法定代理人/指定代理人：X X X,........。

  委托诉讼代理人：X X X，.....。

  反诉被告（本诉原告）：X X X,......。

  .......。

  （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或名称等基本信息）

  反诉请求：

  .......

  事实和理由：

  .......

  证据和证据来源，证人姓名和住所：

  .......

  此致

X X X X人民法院

  附：本反诉状副本X份

反诉人：（签名）

X X X X年X月X X日