上诉状
上诉人:X X X,......(写明姓名或名称等基本情况)。
被上诉人:X X X,.....(写明姓名或名称等基本情况)。
上诉人X X X因......(写明案由)一案,不服X X X X人民法院X X X X年X X月X X日作出的(X X X X)X行X字第X X号(判决或裁定),现提出上诉。
上诉请求:
.......(写明具体的上诉请求)。
上诉理由:
.......(写明不服原审判决或裁定的事实及理由)。
此致
X X X X人民法院
附:上诉状副本X X份
上诉人:(签名或者盖章)
X X X X年X月X X日