刑事自诉状

刑事自诉状

自诉人：            （姓名、性别、民族、出生年月日、出生地、职业、工作单位、住址等）。

被告人：           （姓名、性别、民族、出生年月日、工作单位、住址等情况，出生年月日不详者可写明其年龄）。

案由：                                                           。

诉讼请求：

事实和理由：

证据和证据来源，证人姓名和住址：

此致

          人民法院

附：本诉状副本    份

自诉人：（签字）

      年   月   日