刑事自诉案件反诉状

刑事自诉案件反诉状

反诉人（本诉被告人）：            （姓名、性别、民族、出生年月日、出生地、职业、工作单位、住址等）。

被反诉人（本诉自诉人）：           （姓名、性别、民族、出生年月日、出生地、职业、工作单位、住址等）。

反诉请求：        。

事实和理由：

证据和证据来源，证人姓名和住址：

此致

人民法院

附：1、本反诉状副本    份

  2、证物（名称）                 件；书证（名称）             件

  3、证人（姓名）             ，住址                          

反诉人：（签字）

      年   月   日