刑事申诉状

刑事申诉状

申诉人：            （姓名、性别、出生年月日、住址等。如果申诉人正在服刑，还应当写明判刑情况和服刑的处所等）。

申诉人因               一案，对       人民法院      年   月   日（    ）    字第    号刑事判决（裁定），提出申诉。      

请求事项：

事实和理由：

证据和证据来源，证人姓名和住址：                       。

此致

          人民法院

附：1、原审判决书（裁定书）复印件     份

  2、证据材料    份

申诉人：（签名）

      年   月   日